Schade mogelijk veroorzaakt door GAD

Waar vond de beschadiging plaats?*
- Ter hoogte van mijn woonadres
- Anders
Op welke datum is de schade ontstaan?*
Dag
Maand
Jaar
Rond welke tijd?*

: Uren

Minuten
Wat is er beschadigd?*
Waaruit bestaat de schade?*
Hoe is de schade ontstaan?*
Hebt u gezien dat de schade werd veroorzaakt door een GAD-medewerker?*
- Ja
- Nee
Heeft iemand anders gezien dat de schade werd veroorzaakt door een GAD-medewerker?*
- Ja
- Nee
Naam contactpersoon*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres contactpersoon*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoon contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Wilt u nog iets toevoegen aan uw melding?
Foto
Sleep bestanden hierheen of

Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg, Max. file size: 10 MB, Max. files: 3.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat Plaats
Huisnummer*
Postcode*
Telefoon*
E-mailadres*

Schade aan mijn eigendom